De eerste lijn: kantelpunt voor de transformatie van de zorg

Met de landelijke akkoorden IZA en AZWA werken verschillende partijen samen om te voorkomen dat de zorgsector vastloopt. Transformatie is daarbij het kernwoord: van focus op ziekte naar aandacht voor gezondheid, en van (individuele, medische) zorg naar ondersteuning in het dagelijks leven. Maar ook: aandacht voor passende zorg en een slimmere organisatie van ketens. Gaandeweg – en grotendeels impliciet – verandert ook het stelsel. In plaats van concurrentie ligt de focus op samenwerking, wat allerlei nieuwe vragen oproept. In dit artikel laten AEF’ers Aris van Veldhuisen en Marlijn Althuizen zien waarom zij denken dat juist ‘de eerste lijn’ (niet alleen de klassieke eerstelijnszorg zoals huisartsen, wijkverpleegkundigen, apothekers en paramedici, maar ook professionals uit het sociaal domein zoals sociaal werkers) van doorslaggevende betekenis kan zijn voor echte transformatie.

Succesvolle samenwerking in de regio
De verschillende landelijke akkoorden zoals IZA en AZWA wijzen ‘de regio’ aan als de plek waar de transformatie vorm moet krijgen. In alle zorgkantoorregio’s werken zorg- en welzijnsorganisaties, gemeenten en zorgverzekeraars samen om afspraken te maken over het toegankelijk houden van de zorg en het stimuleren van de gezondheid van mensen. Er zijn regiobeelden en -plannen vastgesteld, bestuurlijke tafels ingericht, activiteiten opgestart en plannen opgesteld en ingediend om voor financiering in aanmerking te komen. In onze ogen is aansturen op meer samenwerking in de regio de juiste weg. Ons zorgstelsel – met concurrentie tussen aanbieders, betaling per behandeling en versnipperde afspraken – kan niet goed omgaan met schaarste (tenzij de overheid bereid is om de ‘botte bijl’ te hanteren door bijvoorbeeld het verzekerd pakket fors te verkleinen). Om de gewenste transformatie tot stand te brengen, is zicht op de problematiek nodig en vertrouwen tussen partijen, en dat lukt alleen op een niet al te grote schaal.

Stagnatie dreigt
De eerste tekenen van succesvolle samenwerking in de regio zijn zichtbaar. We zien dat er in regio’s volop wordt geëxperimenteerd en geleerd, er ontstaan nieuwe vormen van samenwerking en met behulp van subsidie- en transformatiegelden worden eerste stappen gezet in het aanpakken van de grote vragen. Tegelijkertijd zien we dat de impact van deze beweging nog klein is. Er wordt veel vergaderd en geschreven, ook omdat het veel tijd kost om te voldoen aan landelijk afgesproken werkwijzen. Veel energie gaat naar het formuleren van beelden en plannen, het schrijven van transformatieplannen, het formuleren van meetbare doelstellingen en het inrichten van verantwoordingsstructuren. Het gevaar is reëel dat er te veel tijd, geld en energie weglekt naar bureaucratie en externe ondersteuning, en het daarom niet voldoende lukt om van ‘papier naar praktijk’ te komen.

De sleutel ligt in de eerste lijn
Een diepere zorg is dat het nog te weinig lukt om echt tot een structurele, toekomstgerichte transformatie te komen. Onze indruk is dat het nog te vaak gaat over optimalisering van huidige ketens en werkwijzen bínnen de bestaande structuren, en dat een groot deel van de inzet en transformatiemiddelen wegvloeit naar de tweedelijnszorg. Tegen het licht van de gewenste verandering ‘naar de voorkant’ is dat, vinden wij, ongewenst.

Wij zij ervan overtuigd dat we juist in de ‘eerste lijn’ de transformatie die nodig is, kunnen realiseren. Huisartsen, sociaal werkers en wijkverpleegkundigen staan dagelijks dicht bij inwoners, kennen de context van gezinnen en wijken en kunnen bouwen aan relaties die ruimte bieden voor preventie en gedragsverandering. Waar medische, sociale en psychologische aspecten van gezondheid integraal samenkomen, kunnen hulpverleners vroegtijdig inzetten op bijvoorbeeld leefstijlinterventie, ondersteuning in het eigen netwerk en laagdrempelige hulp. Op die manier kunnen kan het ontstaan van (zwaardere) zorgvragen worden voorkomen.

‘Eerstelijnsprofessionals’ bundelen hun krachten
Deze beweging krijgt wél een organisatorische impuls als gevolg van de Visie Eerstelijnszorg 2030. Steeds vaker bundelen huisartsen, wijkverpleegkundigen, sociaal werkers en welzijnsprofessionals hun krachten in (hechte) wijkverbanden, waarin duurzame afspraken kunnen worden gemaakt over toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. Een sterkere organisatie helpt niet alleen om individuele zorg en ondersteuning meer in samenhang aan te bieden, ze kan ook helpen om overstijgende gezondheidsproblematiek in wijken beter aanpakken.

Ook op het niveau van de regio kan de eerste lijn een goed voorbeeld zijn voor andere spelers. Met behulp van zogenoemde O&I-gelden (middelen die beschikbaar zijn voor organisatie en infrastructuur om samenwerking te stimuleren) van zorgverzekeraars zijn de afgelopen jaren in vrijwel alle regio’s Regionale Huisartsenorganisaties (RHO’s) ontstaan. Bijzonder aan de RHO’s is dat ze inhoudelijke professionals op de schaal van de regio weten te verbinden en tegelijk zich aan het ontwikkelen zijn tot bestuurlijke spelers met mandaat. Hoewel er nog veel te ontwikkelen is, zijn RHO’s inmiddels niet meer weg te denken uit het regionale zorglandschap.

Er is nog wel wat te doen
De eerste lijn kan een sleutelrol vervullen in de zorgtransformatie, maar heeft daarvoor ook nog wat te doen. De komende jaren is verdere professionalisering van de eerste lijn nodig. Meer gezamenlijkheid tussen professionals, het organiseren van meer regie in de wijkverpleging, een haalbare opdracht voor het sociaal domein, innovatie in de keten en betere ondersteuning door ICT; om maar een aantal van de grote opgaven te noemen.

Regionale eerstelijnssamenwerkingsverbanden (RESV’s), waarin de RHO vaak een gidsrol vervult, kunnen deze professionalisering faciliteren. Tegelijk is het nog spannend hoe deze beweging zich de komende jaren doorzet, en of er niet te veel energie weglekt naar organisatorische strubbelingen in plaats van het praktisch aanpakken van problemen. Wel is inmiddels duidelijk dat RESV’s vanaf 2027 gecontracteerd kunnen worden door zorgverzekeraars. Daarmee komt structurele bekostiging in beeld, en dat lijkt ons een goede zaak.

Intelligente regie
Om de gewenste beweging te maken is regionale en landelijke ondersteuning onmisbaar. Een sterke eerste lijn vraagt niet alleen om een stevige positie en voldoende middelen, maar heeft ook wat wij noemen ‘intelligente regie’ nodig. Dat begint bij zorgverzekeraars, waar een opdracht ligt om zich meer inhoudelijk te verdiepen in de wereld van de eerste lijn. Nog te vaak zien we dat de aandacht van zorginkopers vooral wordt bepaald door het aandeel van hun eigen zorgdomein in het totale budget. In die realiteit – waar bijvoorbeeld de huisartsenzorg slechts 7% van het budget verbruikt, maar 94% van de patiënten ziet – komen eerstelijnsprofessionals er vaak te bekaaid vanaf. Bovendien is echte kennis van de praktijk vaak nog te beperkt aanwezig. Er is behoefte aan een integrale blik vanuit opdrachtgeverskant om sturing te geven aan het zorglandschap. Samen met gemeenten, die voor een grote opgave staan om met beperkte middelen positie te bepalen.

Ook landelijk is intelligente regie nodig. Nu het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord (AZWA) gesloten is, ligt er voor een volgende minister een kans om samen met partijen als de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het Zorginstituut meer gefocust richting te geven aan de inhoud van de zorgtransformatie. Dat vraagt om kleur bekennen, vanuit het duidelijke besef dat de sleutel in de eerste lijn ligt.